第１１号様式(第１４条関係)
タンク検査済証再交付申請書

年　　月　　日　　　
　会津若松地方広域市町村圏整備組合
　管理者　　　　　　　　　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	　貯蔵所又は取扱所の別	　	
タンク容量	リットル	　水張り又は水圧検査の別	　	
タンク検査年月日及び検査番号	年　　月　　日　　第　　　号	
設置又は変更許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　第　　　号	
再交付の理由	　	
※　受付欄	※　　経過欄	
　	　再交付年月日　　　　年　　月　　日	
備考1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とすること。
　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※印の欄は、記入しないこと。